Cirurgia de afirmação de gênero pelo plano de saúde

O plano de saúde deve cobrir a cirurgia de afirmação de gênero?

Em determinadas situações, sim. A cirurgia de afirmação de gênero, também chamada de cirurgia de redesignação sexual ou transgenitalização, integra o cuidado de saúde de pessoas trans quando existe indicação médica e são atendidos os critérios técnicos aplicáveis. A operadora não pode tratar automaticamente todo procedimento relacionado à transição como meramente estético nem negar a cobertura apenas com base em preconceito, nomenclatura genérica ou ausência de profissional habilitado em sua rede.

A análise, contudo, não é idêntica para todos os procedimentos. É necessário verificar a segmentação contratada, a data do contrato, a prescrição do médico assistente, os critérios clínicos, a inclusão do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a existência de diretriz de utilização e, quando o procedimento não estiver expressamente listado, os requisitos legais para cobertura extra-rol.

Em 2023, o Superior Tribunal de Justiça reconheceu a cobertura obrigatória de cirurgias de transgenitalização e de implantação de próteses mamárias prescritas a mulher trans. Em julgados posteriores, o Tribunal também reconheceu a cobertura de glotoplastia e, em junho de 2026, de procedimentos de feminização facial, afastando a alegação genérica de finalidade estética quando o tratamento integra o processo terapêutico de afirmação de gênero.

Quais nomes são usados para esse tratamento

Os documentos médicos, administrativos e judiciais podem usar expressões diferentes, como processo transexualizador, processo de afirmação de gênero, cirurgia de redesignação sexual, cirurgia de adequação sexual e transgenitalização. Neste artigo, utiliza-se preferencialmente a expressão cirurgia de afirmação de gênero, por destacar o cuidado em saúde e o respeito à identidade da pessoa. As outras expressões são mantidas quando necessárias para facilitar a pesquisa e reproduzir a terminologia de normas ou precedentes.

Quais procedimentos podem estar envolvidos

O processo de afirmação de gênero não corresponde a um único procedimento. O projeto terapêutico é individualizado e pode envolver acompanhamento clínico, cuidado em saúde mental, hormonioterapia e cirurgias. Entre os procedimentos que podem ser prescritos, conforme a necessidade de cada pessoa, estão:

• transgenitalização, incluindo vaginoplastia ou faloplastia, conforme indicação e técnica médica aplicável;
• mastectomia masculinizadora e reconstrução da região torácica;
• histerectomia, ooforectomia ou ooforoplastia;
• cirurgia mamária com implantação de próteses, quando houver indicação terapêutica;
• tireoplastia e glotoplastia relacionadas à adequação da voz;
• procedimentos de feminização facial, quando clinicamente indicados e inseridos no projeto terapêutico;
• consultas, exames, anestesia, materiais, internação e cuidados pós-operatórios relacionados ao ato cirúrgico autorizado.

A cobertura de um procedimento não decorre apenas do nome atribuído à cirurgia. O relatório médico deve explicar o diagnóstico, a finalidade terapêutica, os benefícios esperados, os riscos da demora e a relação do procedimento com a saúde integral da pessoa beneficiária.

O que dizem a ANS e a legislação

A Lei nº 9.656/1998 disciplina os planos privados de assistência à saúde. O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória para planos regulamentados, observada a segmentação contratada. O Parecer Técnico nº 26/2024 da ANS esclarece que procedimentos constantes do Rol, como mastectomia, histerectomia, ooforectomia ou ooforoplastia e tireoplastia, devem ser cobertos quando solicitados pelo médico assistente e cumpridos os critérios eventualmente previstos.

O mesmo parecer registra que o processo de afirmação de gênero é um conjunto de cuidados clínicos e cirúrgicos e que a avaliação dos critérios de elegibilidade compete ao médico assistente, de acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina. Atualmente, a referência ética e técnica do CFM é a Resolução nº 2.427/2025, que substituiu a Resolução nº 2.265/2019.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu critérios para a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol. Em síntese, a ausência do nome exato no Rol não encerra automaticamente a discussão. A cobertura pode ser devida quando houver prescrição e comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional, nos termos da lei.

O entendimento atual do STJ

O Superior Tribunal de Justiça formou uma linha de precedentes relevante para a proteção de pessoas trans na saúde suplementar:

• REsp nº 2.097.812/MG, julgado em 2023: reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias de transgenitalização e de implantação de próteses mamárias quando prescritas, reconhecidas pelo CFM, incorporadas ao SUS e relacionadas a procedimentos previstos no Rol;
• REsp nº 2.223.262/SP, julgado em 2025: reconheceu a cobertura de glotoplastia prescrita a mulher trans com disforia vocal severa e considerou abusiva a negativa baseada apenas na ausência de previsão expressa no Rol;
• REsp nº 2.233.591/SP, julgado em 2 de junho de 2026: reconheceu a cobertura de procedimentos de feminização facial prescritos a mulher trans, afastando as alegações de caráter experimental ou puramente estético.

Esses julgados não significam autorização automática de qualquer cirurgia. Eles demonstram, porém, que a análise deve considerar a finalidade terapêutica, a prescrição do profissional assistente, as normas médicas, o Rol da ANS, o cuidado incorporado ao SUS e a proteção da saúde integral, sem reduzir o tratamento a uma questão estética.

Quando a negativa do plano pode ser abusiva

A recusa pode ser questionada quando, por exemplo:

• o procedimento foi prescrito e a operadora alega genericamente que ele é estético;
• a negativa se limita à afirmação de que o procedimento não consta do Rol, sem examinar os critérios da Lei nº 14.454/2022;
• o plano indica profissionais que não realizam a cirurgia ou não possuem habilitação adequada;
• não há prestador disponível na área de abrangência e a operadora não organiza atendimento por profissional apto;
• há demora excessiva ou sucessivos protocolos sem solução efetiva;
• a operadora exige requisitos não previstos no contrato, na lei ou nas normas técnicas;
• a justificativa não é entregue por escrito ou não explica, de forma clara, a razão da recusa.

Também é necessário avaliar as situações em que a recusa pode ter fundamento contratual ou regulatório, como planos sem a segmentação hospitalar necessária, contratos antigos não adaptados, procedimento ainda experimental ou ausência dos critérios técnicos exigidos. Por isso, a documentação clínica e contratual deve ser examinada antes de qualquer medida.

Ausência de especialista na rede credenciada

A falta de profissional habilitado não autoriza a operadora a simplesmente abandonar o beneficiário. As regras de garantia de atendimento da ANS exigem que o plano organize o acesso ao serviço coberto. Dependendo do caso, isso pode envolver indicação de prestador em outro município, transporte quando cabível, contratação de profissional não credenciado ou reembolso integral, especialmente quando a própria rede é insuficiente.

É importante distinguir a livre escolha do paciente de uma falha da rede. Quando existe prestador apto e disponível, o contrato pode limitar o reembolso à tabela prevista. Quando não há profissional capaz de executar o procedimento, a discussão sobre custeio fora da rede e reembolso integral ganha fundamento mais consistente. Protocolos, listas de prestadores, respostas de médicos indicados e declarações de indisponibilidade ajudam a demonstrar essa diferença.

Exemplo prático baseado em caso anonimizado

Em situação utilizada como referência para este conteúdo, uma beneficiária trans, já em acompanhamento e com documentos médicos, solicitou à operadora o encaminhamento para cirurgia de afirmação de gênero. Durante meses, foram abertos diversos protocolos. Os profissionais indicados não realizavam o procedimento ou não apresentavam a especialização necessária. Uma das profissionais consultadas registrou a ausência de especialista apto na rede disponível.

A beneficiária também apresentou laudos e buscou solução pela ouvidoria e pelos canais da operadora, sem encaminhamento efetivo. A documentação permitiu estruturar uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, sustentando a indicação médica, a finalidade terapêutica, a insuficiência da rede credenciada e a necessidade de acesso a profissional habilitado.

O exemplo mostra a importância de documentar cada etapa. Para preservar a intimidade e os dados sensíveis de saúde, foram omitidos o nome da parte, a operadora, a cidade, o número do processo, os médicos e qualquer informação que permita identificação. O relato não informa resultado judicial nem representa garantia de decisão semelhante em outro caso.

Quais documentos ajudam na análise do caso

• carteirinha do plano de saúde e documento pessoal;
• contrato, proposta de adesão ou condições gerais do plano, quando disponíveis;
• relatório médico atualizado, com diagnóstico, histórico clínico, indicação do procedimento e justificativa terapêutica;
• prescrição médica e descrição dos procedimentos, materiais, internação e cuidados posteriores;
• laudos de acompanhamento e exames relacionados ao tratamento;
• pedido de autorização enviado ao plano;
• negativa formal, com data, motivo e cláusula ou norma invocada;
• números de protocolo, mensagens, e-mails e registros de ouvidoria;
• provas de que os profissionais indicados não realizam o procedimento ou não têm disponibilidade;
• orçamento do tratamento fora da rede, se a operadora não oferecer prestador apto.

Dados referentes à identidade de gênero e à saúde são sensíveis. Eles devem ser tratados com confidencialidade, finalidade definida e acesso restrito, tanto na etapa administrativa quanto na judicial.

Como pedir a cobertura ao plano de saúde

1. Solicite ao médico assistente um relatório completo e individualizado, evitando descrições genéricas.
2. Protocole o pedido de autorização por canal que gere comprovante.
3. Se o plano indicar prestadores, confirme por escrito se eles realizam exatamente o procedimento prescrito.
4. Em caso de recusa, peça a negativa por escrito, com a justificativa e a base contratual ou regulatória.
5. Registre reclamação na ouvidoria da operadora e, quando necessário, perante a ANS.
6. Organize todos os documentos em ordem cronológica e procure orientação jurídica para avaliar as medidas adequadas.

É possível pedir liminar

Quando a demora pode agravar o quadro ou prolongar sofrimento relevante, pode ser avaliado o ajuizamento de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, conhecida como liminar. O Código de Processo Civil exige elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O relatório médico tem papel central. Ele deve explicar a necessidade do tratamento, o impacto da demora, a urgência clínica quando existente, as alternativas já tentadas e a razão pela qual o procedimento indicado é adequado. A negativa do plano, os protocolos sem solução e a prova de inexistência de especialista na rede também podem ser relevantes.

A liminar não é automática. O juiz analisa os documentos e as circunstâncias concretas. A decisão pode determinar autorização, custeio com prestador apto, atendimento fora da rede ou outra providência compatível com o caso.

Reembolso e tratamento fora da rede

O reembolso depende do contrato e do motivo pelo qual o atendimento ocorreu fora da rede. Se a pessoa escolhe livremente um médico particular apesar de haver prestador apto e disponível, podem ser aplicados os limites da tabela contratual. Se a operadora não oferece profissional habilitado, não consegue garantir atendimento ou descumpre o dever de organizar a assistência, pode existir fundamento para custeio direto ou reembolso integral.

Antes de realizar uma cirurgia particular, quando a situação clínica permitir, é prudente formalizar o pedido, exigir resposta, reunir orçamentos e obter orientação específica. A contratação sem prévia comunicação pode aumentar a controvérsia sobre o valor do reembolso, embora não elimine necessariamente o direito em situações de urgência ou falha comprovada da rede.

Dano moral é sempre devido

Não. A indenização por dano moral depende das circunstâncias. Os tribunais costumam examinar se a negativa foi injustificada, se agravou a vulnerabilidade da pessoa, se atrasou tratamento necessário, se causou sofrimento além do inadimplemento contratual e se houve risco concreto à saúde. Alguns precedentes reconhecem dano moral em recusas indevidas relacionadas ao processo de afirmação de gênero, mas não existe resultado automático para todos os casos.

Perguntas frequentes

Plano de saúde cobre cirurgia de redesignação de gênero

Pode haver cobertura obrigatória quando o procedimento é indicado pelo médico assistente, atende aos critérios técnicos e está incluído no Rol ou preenche os requisitos legais aplicáveis aos procedimentos extra-rol. O contrato e a segmentação também devem ser verificados.

O plano pode dizer que a cirurgia é apenas estética

A classificação genérica como estética pode ser abusiva quando o procedimento possui finalidade terapêutica e integra o cuidado de afirmação de gênero. O STJ já afastou essa alegação em casos de transgenitalização, glotoplastia, prótese mamária e feminização facial.

A cirurgia precisa estar expressamente no Rol da ANS

Nem sempre. Procedimentos previstos no Rol e prescritos devem observar as regras de cobertura. Para os não listados, a Lei nº 14.454/2022 prevê critérios específicos que precisam ser demonstrados no caso concreto.

O plano é obrigado a fornecer o médico escolhido pelo paciente

Não necessariamente. Em regra, a operadora pode organizar o atendimento em sua rede. Se não houver profissional habilitado ou disponível, pode surgir o dever de garantir atendimento fora da rede, inclusive por contratação direta ou reembolso, conforme as circunstâncias.

É preciso ter a negativa por escrito

A negativa escrita é muito importante porque identifica a justificativa da operadora e facilita a reclamação administrativa ou a análise judicial. Caso o plano se recuse a fornecê-la, registre protocolos e guarde mensagens, e-mails e gravações lícitas.

Posso entrar com ação sem reclamar na ANS

A reclamação administrativa pode ser útil, mas nem sempre é requisito para ajuizar a ação. Em casos urgentes, a via judicial pode ser avaliada com os documentos já disponíveis. A estratégia depende do risco da demora e da prova reunida.

Quanto tempo demora uma liminar

Não existe prazo único. Pedidos urgentes podem ser examinados rapidamente, mas o tempo varia conforme o tribunal, a qualidade da documentação, a complexidade do caso e a necessidade de esclarecimentos.

O plano pode exigir junta médica

Quando houver divergência técnico-assistencial e o contrato prever autorização prévia, a operadora pode utilizar junta médica conforme a regulamentação. Esse mecanismo não deve servir apenas para criar atraso indevido ou substituir uma negativa sem fundamento.

A falta de especialista na minha cidade encerra o direito

Não. Se o procedimento for coberto, a operadora deve adotar medidas para garantir atendimento adequado dentro das regras de acesso e abrangência. A inexistência de especialista pode justificar encaminhamento para outro local ou atendimento fora da rede.

É possível preservar o nome e a intimidade no processo

Sim. Processos que envolvem dados médicos e aspectos íntimos podem receber tratamento sigiloso, conforme decisão judicial e regras processuais. O pedido de segredo de justiça deve ser fundamentado para proteger a privacidade e os dados sensíveis.

Orientação jurídica individualizada

A negativa de cobertura deve ser analisada a partir do relatório médico, do contrato, da segmentação do plano, das respostas administrativas e da disponibilidade real da rede credenciada. Uma avaliação jurídica individualizada pode identificar se é recomendável complementar documentos, registrar reclamação, solicitar atendimento fora da rede ou propor medida judicial com pedido de urgência.

Daniele Prado Advogados atua em Direito da Saúde e do Consumidor. Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa, não constitui promessa de resultado e não substitui a análise dos documentos e das particularidades de cada caso.

Fontes jurídicas e institucionais

• Lei nº 9.656/1998, com alterações da Lei nº 14.454/2022
• Parecer Técnico nº 26/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da ANS
• Pesquisa de jurisprudência do STJ sobre cobertura no processo transexualizador
• Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB